Malnutrition en dialyse - Régime en cours de dialyse

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Organisé par le Dr Mara Cazzola

Épidémiologie

L'insuffisance rénale chronique est un problème de santé publique. Aujourd'hui, dans le monde, il est possible d'enregistrer une incidence de plus de 2 millions de nouveaux patients, mais l'OMS déclare que cette tendance est en constante augmentation. En fait, on estime qu'en 2020, rien qu'en Chine, il y aura plus d'un million de patients dialysés, tandis que jusqu'à 1 millions souffriront d'une maladie rénale due à l'hypertension. Le diabète est également l'une des principales causes de maladie rénale : on estime qu'en 30, il y aura 2030 millions de patients diabétiques, par conséquent, la glomérulopathie diabétique est en constante augmentation. En Europe, les frais de dialyse absorbent jusqu'à 366 % des dépenses nationales de santé. L'objectif principal des pays occidentaux est donc la maîtrise des coûts. Le problème pour les pays émergents est plus critique, car il n'est pas possible d'accéder à la dialyse et à la transplantation, en raison des coûts prohibitifs ; la prévention des atteintes rénales est donc la seule voie possible pour offrir un espoir d'avenir aux habitants de ces pays.

Altérations métaboliques

Un patient présentant une insuffisance rénale de stade V est appelé « urémique ». L'urémie est un terme étymologiquement composé de deux mots : « ouron », du grec, qui signifie urine et « haima », sang. Le terme fait référence aux altérations métaboliques et hydroélectrolytiques associées à la gravité de cet état clinique. Un patient urémique présente : des altérations de l'équilibre hydrique, un manque d'excrétion de sodium, une apparition possible d'hyperkaliémie, une acidose métabolique, une hypertension, une insulinorésistance, des modifications du métabolisme calcium/phosphore, une diminution de la capacité chimiotactique et phagocytaire des cellules immunitaires, une anémie progressive et troubles cognitifs (tels que pertes de mémoire, mauvaise concentration et inattention) impliquant à la fois le SNC et le SNP, altérations du tableau lipidique concernant les concentrations de cholestérol, HDL, LDL, triglycérides et homocystéine souvent aggravées par la micro et macro albuminurie et par un bilan azoté négatif qui entraîne fréquemment une diminution de la masse musculaire.

Régime alimentaire chez le patient urémique

Un patient urémique est destiné à un traitement substitutif. Suivre le traitement médical proposé par votre néphrologue, hautement personnalisé et ad hoc, pour ces patients est essentiel afin de préserver un état de santé aussi excellent que possible et d'optimiser leur qualité de vie. Au moment où la thérapie de remplacement est entrée (le moment de l'entrée en dialyse est décidé par le médecin et le personnel), la thérapie conservatrice cesse, donc le régime alimentaire et les habitudes alimentaires de ces patients subissent des changements importants et considérables.
Les recommandations calories-protéines proposées par les livres de nutrition et les recommandations européennes sont différentes selon la méthode de dialyse adoptée (hémodialyse ou dialyse péritonéale).

• Pour l'hémodialyse, ils suggèrent:
  • 30-40kcal/par kg de poids idéal/jour
  • Protéines 1,2g/par kg de poids idéal/jour
  • Phosphore <15mg/g de protéines
  • Potassium <2-3g/jour
  • Sodium <2g/mourir
  • Calcium : teneur maximale de 2 g/jour
  • Quantité de liquides : diurèse résiduelle + 500ml/jour
• Pour la dialyse péritonéale, en revanche :
  • 30-35 kcal/pro kg de poids idéal/jour
  • Protéines 1,2-1,5 / pro kg de poids idéal / jour
  • Phosphore <15mg/g de protéines
  • Potassium <3 g/jour
  • Sodium selon tolérance
  • Quantité de liquides : diurèse résiduelle + 500ml/jour + ultrafiltré

L'apport en protéines est plus élevé que chez un patient hémodialysé car, au cours de la dialyse péritonéale, les pertes de ce nutriment sont plus marquées : en cas de péritonite, il peut également y avoir une perte de 20g. La dialyse péritonéale exploite l'osmolarité du glucose pour la purification du sang et, de cette manière, un surplus d'absorption du sucre se produit. Cette calorie supplémentaire doit être prise en compte lors de la rédaction de votre régime alimentaire.

Les directives nutritionnelles de l'EBPG recommandent les apports vitaminiques suivants pour les patients sous traitement substitutif :

• Tiamina : 0,6-1,2mg/le
• Riboflavine : 1,1-1,3mg/le
• Piridossina : 10mg/mourir
• Acide ascorbique : 75-90mg/jour. La carence en vitamine C est fréquente, en particulier chez les patients hémodialysés
• Acide Folique : 1mg/jour
• Vitamine B12 : 2,4µg/jour
• Niacine : 14-16mg/le
• Biotine : 30µg / die
• Pantothénique : 5mg/jour
• Vitamine A : 700-900 µg/jour (les suppléments sont déconseillés)
• Vitamine E : 400-800UI (apport utile afin de prévenir les événements cardiovasculaires et les crampes musculaires)
• Vitamine K : 90-120 µg/jour (la supplémentation n'est pas nécessaire sauf chez les patients qui reçoivent des antibiotiques pendant une longue période de traitement et qui ont des problèmes de coagulation sanguine)

Pour les minéraux, les Lignes directrices stipulent :

• Fer : 8mg/jour pour les hommes, 15mg/jour pour les femmes. Des apports supplémentaires doivent être conseillés chez les patients traités par ASE (agent stimulant l'érythropoïèse) pour maintenir des taux sériques adéquats de transferrine, ferritine et hémoglobine. Les suppléments de fer par voie orale doivent être pris entre les repas (ou au moins 2 heures avant ou 1 heure après) pour maximiser l'absorption des minéraux et non simultanément avec des liants phosphorés
• Zinc : 10-15mg/jour pour les hommes, 8-12mg/jour pour les femmes. Une supplémentation de 50 mg/jour est recommandée pendant 3 à 6 mois uniquement pour les patients qui présentent des symptômes manifestes de carence en zinc (fragilité dermique, impuissance, neuropathie périphérique, perception altérée du goût et des odeurs des aliments)
• Sélénium : 55μg/jour. Une supplémentation en sélénium est recommandée chez les patients présentant des symptômes de carence : cardiopathie, myopathie, dysfonctionnement thyroïdien, hémolyse, dermatite.

Pour les personnes souffrant d'insuffisance rénale chronique, les preuves sont insuffisantes pour interdire la consommation de 3 à 4 tasses de café par jour. D'autres études sont nécessaires pour étudier les avantages de cette substance, en particulier chez les personnes âgées, les enfants et les personnes ayant des antécédents familiaux de lithiase calcique.
Des études sur la relation entre la consommation de vin rouge et les maladies rénales sont très limitées : chez les patients atteints de néphropathie diabétique sous traitement substitutif, une consommation modérée de vin rouge et une alimentation riche à la fois en polyphénols et en antioxydants ralentissent la progression des lésions rénales. Les patients atteints d'insuffisance rénale présentent un risque cardiovasculaire élevé et le vin, si l'habitude d'une consommation modérée et contrôlée est présente, est un aliment accessoire valable à inclure dans un repas.
Pour les patients sous dialyse, qui doivent donc contrôler leur apport en potassium, ils sont à éviter avant tout: fruits secs et gras, biscuits ou autres types de bonbons contenant du chocolat, certains types de poissons, épices et sauces toutes faites sur le marché. Certains sels alimentaires, recommandés pour les hypertendus, ont tendance à remplacer le chlorure de sodium normal par du potassium : les personnes souffrant d'insuffisance rénale chronique doivent donc lire attentivement l'étiquette nutritionnelle et la liste des ingrédients. Certains types de fruits tropicaux et d'été doivent être évités: bananes, kiwi, avocat, pêches, abricots. Parmi les légumes, la consommation d'épinards, d'artichauts, de pommes de terre, de roquette et d'herbes aromatiques doit être maîtrisée. Quelques précautions permettent de contrôler l'apport final en potassium : il est conseillé de couper les légumes en petits morceaux et de les faire bouillir dans beaucoup d'eau, pour permettre au minéral de se dissoudre. Nous vous suggérons de ne pas utiliser le liquide de cuisson, ainsi que de ne pas cuire à la vapeur, au micro-ondes ou à l'autocuiseur.

Une autre astuce consiste à pratiquer une activité physique: cela ne signifie pas suivre des programmes d'entraînement épuisants, mais il suffit de faire du vélo, de marcher ou, si les conditions physiques le permettent, d'assister à des cours de natation. Les sportifs prennent des suppléments de potassium pour compenser les pertes dues à la transpiration : suivre un mode de vie actif est en effet une excellente aide à l'élimination du potassium. Dans les courgettes bouillies, les navets bouillis, les carottes bouillies, les bettes, la chicorée, les aubergines, les concombres et les oignons, il y a une faible teneur en potassium. Quant aux fruits, ils peuvent être consommés en toute sécurité : fraises, pommes, poires, mandarines et le sirop. Les oranges, les cerises, les mandarines et les raisins ont une teneur moyenne en potassium.

Une alimentation riche en protéines, telle que celle indiquée en thérapie substitutive, est par conséquent riche en phosphore. Ce minéral, contenu principalement dans le lait et ses dérivés, le jaune d'œuf, la viande et le poisson, a un apport recommandé inférieur à 15 mg/pro g de protéines, et une alimentation avec un faible apport de ces aliments peut entraîner le risque de développer un apport calorique. -la malnutrition protéique. Les aliments tels que le poisson, la viande, le lait et ses dérivés ne peuvent et ne doivent pas être totalement supprimés de l'alimentation : le savoir-faire du diététicien réside dans la prévoir une alimentation avec un apport suffisant en protéines mais sans excès de phosphore.

La répartition énergétique des repas doit être divisée en cinq événements quotidiens : un petit-déjeuner, deux collations dont une en milieu de matinée et une en milieu d'après-midi, un déjeuner et un dîner. Au petit-déjeuner, il y a un aliment solide et un aliment liquide ; En milieu de matinée ou en milieu d'après-midi il est indispensable de manger quelque chose pour éviter d'atteindre le prochain repas principal trop affamé. Vous pouvez proposer du yaourt aux céréales, ou une infusion et un aliment solide (biscottes ou biscuits secs), mais vous pouvez aussi choisir un petit sandwich avec une tranche de fromage ou de la charcuterie (les quantités doivent être proportionnées à l'énergie quotidienne). Il est habituel que le déjeuner se compose d'un premier plat sec, accompagné d'un plat, d'un accompagnement et d'une portion de pain, le tout suivi de fruits frais de saison. Le premier plat peut être assaisonné de sauce aux légumes et, une fois par semaine, ceux-ci peuvent être remplacés par de la viande ou du poisson. Si vous le souhaitez, vous pouvez ajouter du parmesan en petites quantités (généralement au goût). Même composition pour le dîner (entrée, plat, accompagnement, pain et fruits) : l'entrée est en bouillon de légumes (en moyenne, la portion en bouillon est divisée par deux par rapport à la sèche) et le seul condiment autorisé est l'extra-vierge l'huile d'olive, en raison de ses propriétés nutritionnelles importantes (éviter la margarine et le beurre). Il est conseillé de consommer au moins deux fois par semaine, au déjeuner, une entrée dont la sauce est représentée par des légumineuses ou une soupe à base de légumes. Les portions de nourriture doivent être proportionnées aux besoins énergétiques quotidiens du patient, afin d'assurer un apport adéquat en macro et micronutriments. Pour établir un régime alimentaire adéquat et acceptable, le diététicien doit prendre en compte les préférences alimentaires des urémiques chroniques : viandes rouges, poissons et volailles, œufs, sous hémodialyse, sont moins bienvenus que péritonéaux. Ainsi, plaisir et délice se conjuguent au devoir et au respect des règles alimentaires afin de préserver le meilleur état de santé possible.

Suivre le régime est important

Le suivi du régime est essentiel pour les patients, quelle que soit la méthode adoptée : le plan alimentaire rend le traitement de dialyse plus efficace et améliore l'état nutritionnel du sujet.
L'état urémique n'étant pas parfaitement corrigé par les méthodes de dialyse, selon la méthode utilisée pour évaluer l'état nutritionnel, la malnutrition en dialyse est présente de 18% à 75% et est l'un des facteurs responsables de la mortalité élevée. Il peut être de deux types :

• Perte d'énergie protéique (PEW) présente de 10 % à 70 % avec une moyenne de 40 % chez les patients dialysés chroniques
• Dénutrition excessive présente chez 50% des sujets malades

Les principales causes de malnutrition sont liées à l'état urémique sévère du patient, à la méthode de dialyse adoptée (il peut y avoir des pertes d'acides aminés intradialytiques ; des complications infectieuses, telles que la péritonite ; des pertes de sang, telles que la rupture du filtre ou un saignement prolongé de l'accès en hémodialyse), la thérapeutique médicale (prise de médicaments provoquant des nausées, des vomissements ou altérant la perception du goût et du goût des aliments) et la sphère psycho-économique (les patients urémiques, surtout s'ils sont hémodialysés, sont pour la plupart âgés et peuvent face à la dépression, au deuil, à la solitude, au manque d'autosuffisance et d'autonomie dans la préparation et l'approvisionnement du repas). Ces taux élevés de malnutrition montrent à quel point la sous-estimation de la nutrition en dialyse: La production d'un programme d'éducation diététique et nutritionnelle est entravée par le faible intérêt pour la nutrition, les contraintes économiques et le taux de mortalité élevé des patients urémiques. En effet, ces patients ont de graves problèmes cliniques auxquels les experts du domaine accordent la priorité, ce qui leur permet de transgresser largement la nutrition afin d'en obtenir un moment de gratification.

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